常見的epinephrine用藥錯誤

話說某日，一個41歲醫生助理去參加在某飯店舉行的持續教育課程。在飯店洗手時用的肥皂，不巧含有會使他過敏的色素。他熟知自己的過敏病史，因此隨身都會帶一隻epi-pen(註1)。所以當他全身起疹時，馬上吞了幾顆抗過敏藥diphenhydramine (Benadryl) (註2)，並馬上去找他那隻神奇的epi-pen。不過找到才發現原來過期了，於是他到附近的診所就醫。醫生隨即開了處方—皮下注射0.3cc 的1:1000 epinephrine 。禍不單行，這個藥是直接靜脈注射到這位仁兄身上。一陣心絞痛與頭痛隨即而來，不久開始噁心嘔吐。血壓也破表飆到200/120 mmHg。這麼嚴重的狀況，一定是二話不說馬上送上救護車，直奔最近的大醫院。還好到院時血壓掉回110/50 mmHg，心電圖檢查也都正常。troponin peak值 0.42，頭部CT Scan也都ok，最後沒事平安地出院。

從上述真實故事中，有以下幾個問題值得來討論：

1.      皮下注射怎麼會變成靜脈注射？

嗯….當然，護理人員也會有不小心出錯的時候。但是有時候遇到這種倒楣事，有可能是所謂的冤親債主來索報，所以平常要多累積福德。多生累劫，我們不知道跟多少人多少動物生命結下惡緣。一但他們落在鬼道有辦法報復的時候，祂們怎能不出手呢？更可悲的是，佛陀曾說，其實我們現在所看到的任何人、動物或其他生命，都曾經在某一世是我們的父母。這種冤冤相報的戲碼何時了？所以平時我們要隨時懺悔往昔所造的惡業。最近快到的中元普渡，大家可以去參加。普渡的真義其實就是報效親恩(註3)、且與冤親債主解冤結的好時機。

其實，還有一個更慘的案例。一個16歲的男孩因為那話兒持續勃起，被送到醫院處理。泌尿科醫生腦order 了epinephrine。但是這個醫生以為1:1000的1mg/ml的意思是1mg/ml包裝的epinephrine又經過了1:1000的稀釋，所以他開了4ml的1:1000 epinephrine（這….沒有稀釋）。於是乎這麼多量的藥就注射在這個可憐男孩的那話兒，而當藥物進入身體循環後，小男孩就往生了。

看倌啊，我們真的要隨時累積福德、懺除業障，不然真的時機到了，冤親債主一出手，後過是不堪設想的歐。

2.      實際上到底有多少mg/ml的epinephrine在所謂的1:1000 epi？那1:10,000又是多少呢？

用 1:1,000 或 1:10,000 來表示epinephrine的濃度含量，也確實讓許多醫生搞混。因為大多數的藥品都是用mg/ml 來表示。一般來說，1:1000 相當於1 (epi) /1000 (水) = 0.1%，而1:10,000 就是1/10,000=0.01%.  我們一定要知道如何將質量比(Mass %)換算成mg/cc。 好記的方法就是直接把小數點往右移一格，得到的數字就是mg/ml的含量。比如說0.1% (=1:1000)小數點往右移一格就是 “1 mg/ml”。不管怎樣，即使再怎麼熟練單位換算，繼續用比例的方式來表示，遲早還是會造成錯誤發生。

3.     我們再來看1% lidocaine。利用上述方法，我們馬上知道它相當於10mg/ml。如果遇到小孩有大撕裂傷，需要給lidocaine，而你同時必須注意lidocaine的用量限制時，這樣的直覺換算就派上用場了。
      含有epinephrine的 lidocaine用量是6-7 mg/kg；不含epinephrine的lidocaine用量則是3-5mg/kg。當遇到了體重10 kg的一歲小孩需使用不含epi的lidocaineg時，那麼其最大用量就是 5mg/kg x 10 = 50 mg。 那麼你可以馬上知道你要使用的是僅僅只有5cc的1% lidocaine solution。魔鬼就藏在這樣的細節中，常常在這個過程出錯造成了lidocaine 過量中毒。Lidocaine中毒時會感到舌頭麻木、視覺障礙，嚴重時甚至會產生癲癇與昏迷。

4.      既然藥物含量標示多用mg/ml，epinephrine一定要用1:1000來表示濃度含量呢？

大哉問！美國於1938年通過聯邦食品、藥物與化妝品法案（Food, Drug and Cosmetic Act），而epinephrine在1938年之前就使用了。因此依造法律不溯既往原則，epinephrine標示並不受目前FDA標示規定管制。目前新藥上市標示都是採濃度百分比%或mg/cc 。再者，FDA並不能命令epinephrine一定得使用現行標示， 而epinephrine的製藥廠商也沒有被強制要更改標示。那麼，那也只好就醬囉。(自行想像背景音樂：陳珊妮的就John)。

5.        Epinephrine 在anaphylaxis、anaphylaxis shock或cardiac arrest的正確用量？

   成人建議用量：

Anaphylaxis	0.3-0.5 mg of 1:1,000 concentration	Intramuscular (IM)
Anaphylactic shock	0.1 mg of 1:10,000 concentration	Slow IV over 5 minutes
Cardiac Arrest	1 mg of 1:10,000 concentration	IV push

6.       最常見的醫療疏失原因?

根據FDA統計，人為因素佔最多（42%，包括了知識不足、抄寫錯誤、劑量計算錯誤等等）。 緊接著是標示問題（20%）與溝通問題（19%）。 給藥過量最常見於Morphine、Xylocaine與Insulin。
 

註1: EpiPen® 速效注射型腎上腺素，是一次性預裝藥的自動注射設備，發生嚴重過敏反應緊急情況時可使用。

註2: diphenhydramine為強效抗組織胺劑，能抑制及解除過敏症狀，同時是抗運動困難劑、鎮吐劑、抗蕈毒鹼劑、抗眩暈劑及催眠鎮靜劑，其注射劑尚可作為牙科局部麻醉劑。

註3: 目鍵蓮尊者至孝救母的故事。