Hypotonic hyponatremia － diuretics 愛作怪

今天的讀書會討論到Hypotonic hyponatremia（低張性低血鈉症），其中談到利尿劑的影響。這一段挺有趣的，在此將末學的心得淺見同大家分享。

相較於loop diuretics，服用thiazide diuretics 的病人常發生Hypotonic hyponatremia，通常在治療兩星期內產生此現象。後期也會發生，但多半是在增加劑量後，或著伴隨著其他可造成hyponatremia因素的出現。

Thiazide可藉著直接與間接作用而導致hyponatremia。如同我們所知，thiazide的利尿效果是在cortex的遠曲小管阻斷掉Sodium 重吸收，從身體帶走sodium與water，造成effective circulating volume（ECV，有效循環血容量）減少，進而刺激AVP（Arginine Vasopressin，亦稱ADH－抗利尿激素）的分泌。AVP會在collecting duct作用而使水份再吸收。同時也因為口渴感而攝取水份。當這些多重作用的最終的淨效果是sodium流失大於水流失時，hyponatremia就因而誕生了。

更詳細地來說，thiazide會讓sodium從身體流失，尿的高滲透壓會讓水從體內往collecting duct移動而達到利尿效果。但是我們的身體可不是省油的燈，豈能隨便讓一個藥物就改變我們的生理狀態？所以當身體發現身體因利尿作用而ECV下降時，就想辦法要把水搶回來。這時後就要靠ADH來幫忙了，ADH會在collecting duct打開aquaporin 2（water channels）。

我們先要有一個概念，aquaporins 選擇性的只讓水分子通過，離子或著其他溶值可是別想通過這個窄門的呦。就像以前有機實驗要用的分子篩那樣的專一不花心，只trap住水分子。不同的是aquaporin是會讓水分子通過的，要追女生就是不要緊抓不放，要懂得放手，欲擒故縱。啊~扯到哪裡去了，aquapoins有許多subtype，會被ADH影響的是aquaporin 2。

有了這個概念，我們可以知道身體對thiazide的逆襲會讓水份在吸收進人體。最後反而是sodium跑掉，水卻沒排多少，又回到體內了。整體來說，sodium變少，水份卻沒相對地排的多，讓身體呈現了hyponatremia狀態。

有趣地是，上述情況在loop diuretics 並不多見，關鍵就在於兩種藥物的作用部位並不相同。Loop diuretics 是在ascending limbs of the loops of Henle 阻斷sodium 吸收，而此部位座落於renal medulla。medulla的滲透壓會因此降低。同樣地，ECV降低造成ADH分泌。但是ADH主要是作用在腎小管的collecting duct，所以我們會看到以下情況：

ADH看到身體被loop diuretics作用而失去水份，想要出來幫忙身體把水找回來。但是這時利尿作用(排水)主要是在medulla的腎小管（medulla滲透壓低，而其中的腎小管滲透壓高）。關鍵就在這囉！如果是thiazide作用，髓質滲透壓會維持正常，ADH的回饋救水機制尚稱有用。但是loop diuretics 造成髓質滲透壓減少，這時就算ADH打開了再多的aquaporin 2，也因為水在髓質的梯度差並沒有像thiazide的作用那般明顯，而產生較少的水份重吸收。

一時有點難以消化吧？正常來說 ADH在腎元的concentration capacity主要來自於對 medullary collecting duct的作用 。這個作用只要是來自於這個區段腎元的osmolarity gradient。既然loop diuretics 造成medullary osmolality降低，也就讓原本ADH的作用降低，身體在這部份回收水的效率就變差囉。

Figure 1. Where diuretics work? (adapted from the website of Indiana University)
除此之外，多數的loop diuretics 作用時間較thiazides短，所以服藥病人在服下一個dose前能補回散失的sodium 與water，也就讓AVP比較沒有機會被刺激分泌出來，上場表演機會就變少囉。